Rhinoplastie secondaire

Quelle est la définition d’une rhinoplastie secondaire ?

• Une rhinoplastie secondaire ou rhinoplastie de révision est une rhinoplastie qui a pour but de réparer les insatisfactions et les imperfections créées lors d’une rhinoplastie antérieure.
• Des techniques plus avancées et plus compliquées sont souvent utilisées et il très souvent nécessaire de réparer l’architecture cartilagineuse nasale par la mise en place de greffes cartilagineuses.

Pourquoi une rhinoplastie secondaire est-elle plus difficile qu’une rhinoplastie primaire ?

• Des tissus cicatriciels sont présents: la cicatrisation tissulaire après la première rhinoplastie laisse sous la peau nasale des tissus conjonctifs fibreux sources de forces de rétractions et de reliefs anormaux. 

• L’anatomie nasale est modifiée par la première intervention: les structures anatomiques n’ont ni la même couleur, ni le même aspect ni la même position que dans un nez non opéré en fonction des techniques utilisées pendant la première rhinoplastie : la difficulté est de retrouver toutes les structures normales pour pouvoir reconstruire une architecture solide, fonctionnelle et harmonieuse.
• Des problèmes respiratoires éventuels sont présents.
• Le cartilage disponible pour être prélevé peut manquer.
• Différents paramètres anatomiques et fonctionnels inconnus sont découverts pendant l’intervention.

Quelles sont les causes d’un résultat imparfait de rhinoplastie primaire ou de la détérioration du résultat d’une rhinoplastie primaire ?

Les imperfections de résultats peuvent être :

• La conséquence d’une mauvaise stratégie chirurgicale.
• La conséquence d’un évènement secondaire non maitrisé:
  • Un point de suture s’est rompu ou s’est dénoué.
  • De la fibrose cicatricielle s’est créée.
  • Un soutien cartilagineux s’est déplacé.
  • Une force élastique tissulaire a repris sa forme ou sa position initiale.
  • Un traumatisme direct accidentel a créé une lésion ou déplacé des structures osseuses ou cartilagineuse.
  • La cicatrisation osseuse ou cartilagineuse a créé des irrégularités sous la peau.

Quels sont les imperfections possibles d’une première rhinoplastie ?

Les défauts de pointe d’une rhinoplastie primaire sont :

• Une pointe trop tombante.
• Une pointe trop relevée.
• Une pointe trop épaisse.
• Une pointe trop fine, c’est-à-dire squelettisée.
• Une pointe mal définie.
• Une pointé déviée.
• Une pointe asymétrique.
• Une procidence columellaire, lorsque la columelle est trop visible ou pendante.

Les défauts du dorsum d’une rhinoplastie primaire sont :

• Une bosse résiduelle.
• L’apparition d’un creux, c’est un dire d’une ensellure nasale.
• Une irrégularité.
• Une asymétrie.
• Une déviation.
• Un dorsum trop large.
• L’apparition d’un bec de Corbin, qui correspond :
  • Soit au recule secondaire de la pointe du nez.
  • Soit à l’exérèse incomplète de la bosse cartilagineuse.
  • Soit à l’apparition d’un tissu cicatriciel en excès.
• L’apparition d’un V inversé, qui correspond à la chute des cartilages triangulaires. Le traitement consiste à reconstruire le dorsum nasal avec des spreader grafts.

Les défauts des narines d’une rhinoplastie sont :

• L’apparition d’une asymétrie narinaire.
• L’apparition d’une rétraction narinaire, qui se traite par la mise en place de greffon cartilagineux de type Alar Rim Graft.

Quels sont les différents types de greffe cartilagineuse lors d’une rhinoplastie secondaire ?

• 1° Les spreaders grafts qui sont des baguettes cartilagineuses interposées entre les cartilages triangulaires et le septum. Ils peuvent utilisés de manière unie ou bilatérale. 
• 2° L’étai columellaire qui est un pilier cartilagineux suturé entre les crus mnésiales des cartilages alaires.
• 3° Le greffon d’extension septalequi est une « plaque » de cartilage suturé au septum qui l’allonge pour descendre ou soutenir la pointe. 
• 4° Les greffons de renforcement des cartilages alairessuturés en superposition aux crus latérales des cartilages alaires.
• 5° Les greffons de pointe de Sheen ou de Peck, qui sont des cartilages d’apposition au crus intermédiaires des cartilages alaires.
• 6° Les greffons extra-anatomiques de type Alar Rim Graft, perpendiculaires aux cartilages alaires, qui cheminent dans une poche sur-mesure sous la peau narinaire, et dont l’extrémité médiale est suturée aux crus intermédiaires.

Quels sont les sites donneurs de cartilage ?

Il existe 3 sites donneurs de cartilage pour une rhinoplastie secondaire :

• Le septum nasal.
• Le cartilage de conque que l’on peut prélever dans les 2 oreilles.
• Le cartilage costal que l’on peut prélever un plaçant la cicatrice dans le sillon sous mammaire.

Il est préférable d’utiliser en priorité le cartilage septal lorsque celui-ci est disponible en quantité suffisante.

Comment se déroule une rhinoplastie secondaire ou de révision ?

• Chaque chirurgien qui se lance dans une intervention de rhinoplastie doit être confortable avec l’utilisation de toutes les techniques possibles de reconstruction nasale.
• Il est important que chaque patient qui désire recourir à une rhinoplastie secondaire amène en consultation son compte rendu opératoire de sa rhinoplastie primaire pour que son chirurgien puisse optimiser sa planification opératoire, bien que celle-ci puisse changer pendant l’intervention en fonction des constatations peropératoires.

Une rhinoplastie secondaire consiste à :

• 1° Soulever l’enveloppe cutanée du nez.
• 2° Réséquer tous les tissus cicatriciels en surplus.
• 3° Faire le bilan anatomique des structures du nez.
• 4° Planifier les gestes chirurgicaux à accomplir.
• 5° Prélever le cartilage nécessaire à la réparation nasale.
• 6° Reconstituer le dorsum nasal:
  • Retirer l’excès osseux à la rappe ou au Piezotome.
  • Reconstituer le septum par une septoplastie.
  • Reconstituer les cartilages triangulaires avec des spreader grafts.
• 7° Reconstituer la pointe du nez:
  • Sculpter les cartilages alaires.
  • Renforcer les cartilages alaires par des greffons cartilagineux.
  • Soutenir les cartilages alaires par un greffon d’extension septal ou un étai columellaire.
• 8° Réaliser les finitions:
  • Repositionner et symétriser les narines si besoin.
  • Lisser le dos du nez par la mise en place d’un fascia temporal ou d’un DCF (diced cartilage in Fascia).

• Le prix d’une rhinoplastie secondaire est à partir de 9800€. 
• Ce prix ne comprend pas la première consultation avec le Docteur Frédéric Picard (100€), la consultation avec l’anesthésiste (100€), et les médicaments postopératoires.
• En cas de prise en charge par l’assurance maladie, le prix d’une rhinoplastie secondaire avec le Docteur Frédéric Picard est d’environ 7800€. Une prise en charge partielle des dépassements d’honoraire est possible par les mutuelles de santé.
• Ce prix ne comprend pas la première consultation avec le Docteur Frédéric Picard (100€) et la consultation avec l’anesthésiste (70€).

Voici quelques exemples de rhinoplastie secondaire avant après

Quelle est la définition d’une rhinoplastie tertiaire ?

• Théoriquement, une rhinoplastie tertiaire est une 3^ème rhinoplastie sur un même nez, qui vise à améliorer le résultat esthétique ou fonctionnel d’une rhinoplastie secondaire.
• Certains experts n’utilisent pas les termes de « tertiaire » ou « quaternaire », et préfèrent garder le terme de rhinoplastie « de révision » quelques soit le nombre d’interventions préalables.

Quels sont les paramètres qui complexifient l’obtention d’un résultat satisfaisant lors d’une rhinoplastie secondaire ?

• Certaines situations sont plus faciles que d’autres dans les rhinoplasties de révisions.
• Les facteurs de bon pronostic sont :
  • Un seul défaut à réparer comme une ensellure, un corbin, une bosse résiduelle, une irrégularité, une déviation nasale, une asymétrie narinaire.
  • Un septum nasal complet, qui permet de prélever un greffon cartilagineux.
  • La peau nasale ni épaisse, ni rétractée, ni affaiblie.
• Les facteurs de difficultés sont :
  • Plusieurs paramètres à réparer en même temps, par exemple une bosse résiduelle + la pointe du nez trop relevée + une déviation nasale.
  • Un septum nasal déjà prélevé, ce qui nécessite de prélever du cartilage auriculaire de conque ou du cartilage costal.
  • Une peau nasale épaisse, qui aura du mal à bien épouser les contours des structures cartilagineuses.
  • Un nez multi opéré qui nécessite la résection de tous les tissus fibreux cicatriciels dans un premier temps.

Pourquoi est-il nécessaire de greffer un nez lors d’une rhinoplastie secondaire ?

• Greffer un nez signifie mettre en place de nouvelles pièces de cartilages appelées « greffons de cartilage ».
• Ces greffons peuvent être multiples et sont bien codifiés.
• Ces morceaux de cartilage sont prélevés puis taillés.
• Ils sont ensuite positionnés et suturés.
• Le but est de construire une nouvelle structure de soutien à la fois solide, fonctionnelle et esthétique :
  • Solide: Le but est d’obtenir un résultat définitif, qui ne se modifiera pas avec les phénomènes de cicatrisation et les chocs extérieurs.
  • Fonctionnelle: Obtenir une ventilation nasale satisfaisante est capitale dans une réparation du nez secondaire.
  • Esthétique: Une rhinoplastie de révision a pour principal but de sculpter un nez harmonieux et plaisant.

Que ’est-ce qu’un DCF en rhinoplastie secondaire et rhinoplastie ethnique ?

• Les initiales DCF signifient Diced Cartilage wrapped in Fascia. C’est un procédé en rhinoplastie qui consiste à fabriquer un cylindre cartilagineux pour réparer ou reconstruire le dorsum nasal.
• Un greffon cartilagineux de volume assez important (environ 1mL) est transformé en petits dés, comme une poudre plus épaisse. Ce cartilage est injecté dans une membrane prélevée sous le cuir chevelu pour former un cylindre de 5 centimètres de long et de 6/7mm de diamètre. Le cylindre obtenu est placé au niveau du dos du nez pour le rééquilibrer ou le reconstruire.