Rhinoplastie (primaire esthétique)

Quelle est la définition d’une rhinoplastie primaire ?

• Une rhinoplastie primaire est la première intervention chirurgicale sur le nez d’une personne.

Quels sont les objectifs d’une rhinoplastie ?

>>> Comment choisir son nouveau nez ?

• Modifier l’aspect visuel du nez.
• Harmoniser le nez avec le reste du visage.
• Parfois, améliorer la ventilation nasale.

Qui sont les bons candidats à une rhinoplastie primaire ?

>>> En savoir plus sur les contre-indications d’une rhinoplastie.

Ce sont les personnes qui :

• N’aiment pas leur nez ou un défaut présent sur leur nez.
• Ont pris le temps de la réflexion.
• Se sentent bien avec leur chirurgien.
• Souhaitent obtenir un résultat harmonieux, naturel et possible à atteindre.

Quel est le but de la première consultation en vue d’une rhinoplastie ?

>>> En savoir plus sur la première consultation d’une rhinoplastie.

Je dois comprendre ce que le patient n’aime pas dans l’apparence de son nez :

• « Mon nez est trop grand ».
• « Je n’aime pas ma bosse sur le nez ».
• « Mon nez n’est pas en harmonie avec mon visage ».
• « Mon nez est trop proéminent ».
• « La pointe de mon nez est trop large ».
• « Mon nez est de travers ».
• « Mon nez ressemble à un nez d’homme ».
• « La pointe de mon nez plonge quand je souris ».
• « J’ai du mal à respirer par le nez ».

Quel est le déroulement de la consultation pour rhinoplastie à Paris ?

Après vous avoir demandé vos antécédents médicaux, vos prises médicamenteuses, et vos gênes respiratoires, j’examine votre nez pour déterminer les configurations de votre nez et de votre visage :

• La pointe du nez.
• Le dos du nez.
• La racine du nez.
• Le rapport entre la taille de vos narines et de votre pointe (détermination de la taille de votre lobule).
• L’épaisseur de la peau du nez.
• La forme de votre visage.
• Les paramètres de votre ventilation nasale.
• L’alignement de votre cloison nasale.

Après l’interrogatoire et l’examen clinique, je prends des photos de votre nez en 10 vues standards pour pouvoir commencer la discussion avec vous pour :

• Comprendre ce qui vous déplait.
• Comprendre ce que vous souhaiteriez obtenir.

Ce temps d’analyse photographique et d’échanges est capital et déterminant :

• Je dois m’assurer que vos objectifs vous seraient esthétiquement bénéfiques et qu’ils sont réalisables.

Pendant cette discussion avec vous, j’élabore un plan chirurgical pour répondre à ces 2 questions :

• 1° Que dois-je faire pour votre dos du nez ?
• 2° Que dois-je faire pour votre pointe du nez ?

Je m’assure que vous comprenez quel sera l’aspect final de votre nez après l’intervention.

Peut-on réaliser systématiquement une simulation du résultat ?

• La simulation du résultat ou morphing informatique est systématiquement réalisée pour définir un objectif commun qu’il est possible d’atteindre.
• La simulation de rhinoplastie avant après est extrêmement utile pour aider chaque chirurgien à visualiser les gestes à faire pour obtenir le profil désiré :
  • Retirer la bosse, reculer le dos du nez de quelques millimètres.
  • Remonter ou descendre la pointe.
  • Projeter ou reculer la pointe.
  • Remplir ou réduire la racine du nez.

>>> En savoir plus sur l’importance de la peau lors d’une rhinoplastie

Quels sont les examens d’imagerie nécessaires avant une rhinoplastie ?

• Il n’est pas systématiquement nécessaire de pratiquer un examen d’imagerie avant une rhinoplastie primaire esthétique.
• Le meilleur examen d’imagerie en vue d’une rhinoplastie est le scanner non injecté du massif facial avec reconstruction 3D des structures osseuses et cartilagineuses.
• La réalisation d’un scanner avec reconstructions 3D est essentiel en cas de déviation nasale, de troubles de la respiration, d’antécédents de fractures du nez ou d’une rhinoplastie ancienne.

Quels sont les critères de prise en charge par l’assurance maladie d’une rhinoplastie primaire ?

• Déviation nasale post-traumatique et séquelles d’accident.
• Déviation septale congénitale ou post-traumatique.

Si l’un de ces critères est présent, je remplis une demande d’entente préalable qui entrainera une étude de dossier par l’assurance maladie avec souvent examen clinique par un médecin conseil de l’assurance maladie.

La rhinoplastie peut-elle traiter une gêne respiratoire en même temps ?

• Oui, en fonction de la cause:
  • Une déviation de la cloison nasale.
  • La présence d’un éperon cartilagineux.
  • La fermeture de la valve interne.
  • Le collapsus de la valve externe.
• Les pathologies des cornets et des muqueuses sont traitées par des chirurgiens spécialistes des voies aériennes : les chirurgiens ORL.

>>> En savoir plus sur la préparation de sa rhinoplastie.

>>> Comment choisir entre rhinoplastie par voie ouverte ou par voie fermée ?

>>> Description de l’anatomie du nez.

>>> En savoir plus sur les techniques opératoires d’une rhinoplastie.

>>> Quelles sont les innovations en rhinoplastie ?

• Hospitalisation: Il faut arriver environ deux heures avant le début de l’intervention.

• Anesthésie:
  • L’anesthésie est générale dans l’immense majorité des cas.
  • La rhinoplastie de réduction de la taille des narines et quelques retouches minimes peuvent être réalisées sous anesthésie locale ou anesthésie locale associée à une sédation.
  • L’anesthésie par sédation consiste à être sédaté, c’est-à-dire tranquillisé, quasiment endormi, mais avec toujours la possibilité d’écouter et d’ouvrir les yeux.

• Dessins: Les marquages préopératoires au feutre stérile placent les repères chirurgicaux :
  • cartilages, structures osseuses, trajets des incisions, projection de la pointe, irrégularités osseuses ou cartilagineuses, asymétries potentielles.

• Infiltration: Un sérum anti-saignement et antidouleur est injecté dans l’ensemble du nez pour faciliter la chirurgie, la rendre indolore et sans saignement.

• Exposition: Toutes les structures osseuses et cartilagineuses sont séparées des tissus mous, c’est-à-dire de la peau, des muscles et des muqueuses. L’exposition est toujours le premier temps chirurgical, que l’intervention se déroule par voie ouverte ou par voie fermée.

• Septum: En cas de septum dévié, le premier geste cartilagineux est de réaliser la septoplastie, c’est-à-dire sculpter la cloison pour qu’elle devienne droite et médiane.

• Bosse du nez: Pour traiter une bosse du dos du nez, il existe maintenant 3 grandes techniques :
  • « La technique du Push-Down » démocratisée ces dernières années par l’avènement de la Preservation Rhinoplasty.
  • « La technique Ultrasonique » qui consiste à limer la bosse avec un Piezotome, qui est une scie à ultrasons très précise, est la technique que le Docteur Picard réalise dans plus de 90% des cas.
  • « La technique Classique » qui consiste à limer la bosse avec une râpe.

• Ostéotomies: « Faire les ostéotomies » est le temps chirurgical qui consiste à créer une séparation entre le futur dos du nez et les structures auxquelles ils sont encore attachés, c’est-à-dire le nasion au niveau de la racine du nez, et les parois latérales de l’os maxillaire à la jonction entre le nez et les joues.
• En fonction de la technique utilisée, d’autres gestes sont nécessaires pour terminer la chirurgie du dos du nez :
  • En cas de « Preservation Rhinoplasty » avec « Push-Down », il reste à fixer le nouveau dos du nez sur le setum.
  • En cas de Rhinoplastie Ultrasonique ou Classique, il reste à reconstruire le dos du nez en interposant du tissu cartilagineux par « Spreader Graft » ou « Spreader Flap » pour ne pas obtenir un dos du nez pincé.

• Pointe du nez: Le temps chirurgical de la pointe du nez doit régler plusieurs problèmes à la fois : les pointes larges, les cartilages bombants sous la peau, les pointes hyper projetées, les pointes asymétriques, les pointes mal définies, les pointes qui manquent de soutien, les pointes qui manquent de projection, les pointes tombantes, les pointes relevées, les cartilages faibles, les cartilages forts.

Actuellement, je configure les pointes de nez selon 2 grands types de techniques décrites par 2 maîtres de la chirurgie du nez que sont Rollin Daniel et Baris Cakir.

• Fermeture cutanéo-muqueuse: A la fin de l’intervention, la peau et les muqueuses sont suturées avec des fils de suture très fins.
• Mise en place de l’attelle: Dans l’immense majorité des cas, une attelle de contention est placée sur le dos du nez.
• Mèches : En cas de gestes importants sur la cloison nasale, des tulles gras sont insérés dans les orifices narinaires pour quelques heures. 

>>> En savoir plus sur les mèches et les attelles après une rhinoplastie.

>>> En savoir plus sur le gonflement du nez après une rhinoplastie.

Quelles sont les suites opératoires après une rhinoplastie primaire ?

• Le réveil:
  • Chaque patient se réveille avec une attelle sur le nez et parfois des mèches de tulle gras dans les orifices narinaires.
  • Une compresse est mise en place sous le nez pour absorbés les liquides qui peuvent couler pendant quelques heures.

• La douleur:
  • Dans les heures qui suivent une rhinoplastie, l’anesthésiant local fait encore effet et permet aux patients de ne pas être trop inconfortables.
  • Il est primordial de ne pas attendre que la douleur s’installe pour prendre les traitements antalgiques car la douleur fait augmenter la tension artérielle, donc le gonflement.

• Le retour à domicile:
  • Je conseille aux patients de rester la première nuit à la clinique pour se reposer et bien récupérer.
  • La sortie le soir même est possible chez les patients accompagnés qui n’habitent pas seul.

• L’ablation des mèches:
  • Lorsque des mèches de tulle gras sont mises en place, elles sont retirées la plupart du temps dans les heures qui suivent, soit le soir même soit le lendemain matin.

• L’ablation de l’attelle:
  • L’ablation de l’attelle est réalisée environ le 8^ème jour après l’intervention.

• L’ablation des fils de suture:
  • Les fils de suture sont retirés en même temps que l’attelle, c’est-à-dire au 8ème jour.
  • Les fils de suture au niveau des muqueuses nasales sont des fils résorbables qui tombent tout seul au bout de 2 à 3 semaines.

• Reprise des activités socio-professionnelles:
  • Après l’ablation de l’attelle, le nez est le siège d’un œdème et des cocards apparaissent dans 50% des cas et il est possible de reprendre son travail à partir du 8^ème jour postopératoire.
  • Les cocards peuvent être masqués par du maquillage et le gonflement est diminué par des médicaments et des compresses d’eau glacée.

• Les ecchymoses périorbitaires:
  • Les cocards apparaissent chez 50% des patients et disparaissent quasiment complètement en 15 jours.
  • La pommade Hémoclar© peu aider à accélérer la disparition des ecchymoses périorbitaires.

• Le gonflement:
  • L’œdème postopératoire est normal et systématique.
  • Il se résorbe progressivement sur une période plus ou moins longue en fonction du nez de chacun.
  • Au bout d’un mois postopératoire, 80% de l’œdème s’est résorbé et le nez n’a plus l’aspect d’un nez opéré, il est légèrement gonflé, de manière prédominante au niveau de la pointe.
  • La « Preservation Rhinoplasty » provoque une récupération plus rapide, donc cette technique est à privilégier lorsqu’elle est faisable.

• Les croutes:
  • Au niveau des incisions de la muqueuse nasale, les croutes présentes tombent en 15 jours à 3 semaines.
  • Il ne faut pas retirer les croutes sous peine de créer un saignement et une nouvelle croute.
  • Pour accélérer le détachement des croutes, il est possible de les ramollir avec de l’huile Goménolée©.

• La cicatrisation:
  • La cicatrisation cutanée, muqueuse, cartilagineuse et osseuse est progressive et lente.
  • L’extinction des processus cicatriciels ne peut pas être accélérée et nécessite d’attendre au moins 1 an.
  • La pointe du nez redevient souple et sensible et l’inconfort disparait lorsque le dos du nez est appuyé ou pincé.

Quels sont les consignes après une rhinoplastie (primaire) ?

1° Positionner une compresse d’eau glacée tous les soirs pendant 1 mois pour aider au dégonflement.

2° Dormir avec la tête en position surélevée.

3° Eviter toute activité sportive qui fait monter la tension artérielle pendant le premier mois : il est possible de reprendre les assouplissements et la marche rapide au bout de 15 jours.

4° Toute reprise des sports de combat est proscrite pendant 2 ans.

5° Eviter les spa (sauna et hammam) pendant 1 mois pour ne pas remplir de flux sanguin les muqueuses nasales.

Quand obtient-on le résultat définitif d’une rhinoplastie ?

• Au bout d’un mois, 80% du résultat final est obtenu et chaque patient a retrouvé une vie sociale et professionnelle normale car l’œdème résiduel est très discret.
• Il faut attendre environ 1 an, parfois 2 ans pour que tous les processus cicatriciels se soient éteints et que le résultat final soit apparu.

Quel est le suivi après une rhinoplastie ?

• Le Docteur Picard réalise un suivi indéfini après chacune de ses rhinoplasties: le suivi ne s’arrête pas un an après l’intervention mais continue autant de temps que le patient le souhaite.
• Le suivi postopératoire précoce comprend généralement les consultations au 8^ème jour pour retirer l’attelle et les fils du suture, puis au bout d’1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an.

Quels sont les risques d’une rhinoplastie ?

>>> En savoir plus sur les complications et les « rhinoplasties ratées ».

• Le principal risque d’une rhinoplastie est de ne pas être satisfait du résultat.
• Les défauts esthétiques peuvent concernés les os, les cartilages, les tissus sous-cutanés ou la peau :
  • Des irrégularités du dos du nez.
  • Un manque de projection de la pointe du nez.
  • Une récidive de la déviation nasale.
  • L’apparition d’un tissu cicatriciel épais.
  • L’apparition de rétractions cicatricielles.
• Pour diminuer ce risque d’insatisfaction, il est fortement conseillé de faire appel à un chirurgien spécialiste en rhinoplastie.
• En cas d’insatisfaction, il est très important d’attendre 12 mois minimum avant de prendre une décision de retouche.
• Les autres complications sont très rares : infections du nez, hématome de la cloison nasale, et cicatrices visibles.

• Le prix d’une rhinoplastie primaire est de 6800€.
• Ce prix ne comprend pas la première consultation avec le Docteur Frédéric Picard (100€), la consultation avec l’anesthésiste (100€), et les médicaments postopératoires.
• En cas de prise en charge par l’assurance maladie, le prix d’une rhinoplastie avec le Docteur Frédéric Picard est d’environ 4800€. Une prise en charge partielle des dépassements d’honoraire est possible par les mutuelles de santé.
• Ce prix ne comprend pas la première consultation avec le Docteur Frédéric Picard (100€) et la consultation avec l’anesthésiste (70€).

Voici quelques exemples de rhinoplastie avant après